Внутрисуставные инъекции широко применяются при симптоматическом лечении артроза коленного сустава. Их основная цель — уменьшение боли, временное подавление воспаления и улучшение функции сустава. Однако современная доказательная медицина подчёркивает принципиально важный факт: ни один из применяемых внутрисуставных препаратов не доказал способность останавливать или обращать структурное прогрессирование артроза. Поэтому внутрисуставные инъекции рассматриваются исключительно как симптоматическая терапия.
В современных клинических рекомендациях внутрисуставные инъекции обычно занимают позицию второй линии лечения и применяются в ситуациях, когда базовые немедикаментозные методы и системная фармакотерапия не обеспечивают достаточного контроля симптомов.
Основные группы внутрисуставных препаратов
В клинической практике применяются несколько групп препаратов для внутрисуставного введения:
глюкокортикостероиды
гиалуроновая кислота (вискосуплементация)
PRP (platelet-rich plasma)
клеточные препараты (мезенхимальные стволовые клетки, BMAC)
другие экспериментальные вещества.
Степень доказательности и клиническое значение этих методов существенно различаются.
Глюкокортикостероиды
Наиболее изученной группой внутрисуставных препаратов остаются глюкокортикостероиды. К наиболее часто используемым препаратам относятся триамцинолон ацетонид, метилпреднизолон ацетат, бетаметазон и триамцинолон гексакетонид.
Механизм действия связан с подавлением синовиального воспаления. Глюкокортикостероиды уменьшают продукцию провоспалительных цитокинов, включая IL-1 и TNF-α, а также подавляют синтез простагландинов.
По данным метаанализов, выраженное уменьшение боли наблюдается в течение первых 1–2 недель после инъекции. Умеренный эффект может сохраняться до 4–6 недель. После 8–12 недель клинический эффект обычно исчезает.
Международные рекомендации оценивают эффективность глюкокортикостероидных инъекций как умеренную и кратковременную. ACR и OARSI допускают их использование для краткосрочного облегчения боли. AAOS указывает на наличие умеренных доказательств кратковременной пользы.
Обычно выполняется одна инъекция с возможностью повторения процедуры. При этом большинство рекомендаций не рекомендуют проводить более 3–4 инъекций в год.
Долгосрочные эффекты стероидных инъекций вызывают значительные дискуссии. В рандомизированном исследовании JAMA (2017) пациенты получали триамцинолон внутрисуставно каждые 3 месяца в течение двух лет. В группе триамцинолона было выявлено более выраженное уменьшение толщины суставного хряща без значимого улучшения боли по сравнению с плацебо. Эти данные указывают на возможность ускоренной потери хряща при регулярных повторных инъекциях.
Гиалуроновая кислота
Инъекции гиалуроновой кислоты используются как метод так называемой вискосуплементации. Предполагается, что введение гиалуроната может улучшать вязкоэластические свойства синовиальной жидкости, уменьшать трение между суставными поверхностями и оказывать умеренное противовоспалительное действие.
Применяются различные формы препаратов, включая sodium hyaluronate, hylan G-F 20 и другие варианты высокомолекулярных и сшитых гиалуроновых кислот. Схемы введения могут включать серию из 3–5 инъекций или однократное введение высокомолекулярного препарата.
Однако данные метаанализов показывают, что клинический эффект гиалуроновой кислоты небольшой и часто не достигает клинически значимого уровня. В связи с этим современные рекомендации существенно пересмотрели отношение к этой терапии.
AAOS в обновлённых рекомендациях 2021 года не рекомендует рутинное применение гиалуроновой кислоты при артрозе коленного сустава. NICE также не поддерживает использование вискосуплементации. ACR формулирует условную рекомендацию против её применения.
Основной проблемой гиалуроновой кислоты считается не столько доказанный долгосрочный вред, сколько слабая и нестабильная клиническая эффективность.
PRP (platelet-rich plasma)
Плазма, обогащённая тромбоцитами, содержит факторы роста и биологически активные молекулы, которые потенциально могут модулировать воспалительные процессы и влиять на регенеративные механизмы.
В некоторых рандомизированных исследованиях показано уменьшение боли и улучшение функции после PRP по сравнению с гиалуроновой кислотой. Однако результаты различных исследований существенно различаются.
Основная проблема PRP заключается в отсутствии стандартизации метода. Используются различные протоколы приготовления плазмы, различная концентрация тромбоцитов, различное содержание лейкоцитов и разные схемы введения. Это значительно затрудняет сравнение результатов исследований.
В связи с этим крупные профессиональные общества пока не рекомендуют PRP как стандарт лечения. ACR прямо указывает на недостаточную доказательную базу и отсутствие стандартизации метода.
Клеточные препараты
Инъекции клеточных препаратов, включая мезенхимальные стволовые клетки и BMAC (bone marrow aspirate concentrate), активно обсуждаются как потенциальная регенеративная терапия. Источниками клеток обычно являются костный мозг или жировая ткань.
Однако существующие исследования характеризуются небольшими выборками, различными протоколами подготовки клеточного материала и отсутствием стандартизации. На сегодняшний день крупные клинические общества не рекомендуют применение клеточных технологий в рутинной практике лечения артроза.
Другие внутрисуставные методы
В научной литературе описаны также другие внутрисуставные методы, включая введение ботулинического токсина, пролотерапию гипертонической глюкозой, плазму с различным содержанием тромбоцитов и другие экспериментальные препараты. Однако доказательная база для этих методов остаётся ограниченной.
Реакция сустава на инъекцию
Любая внутрисуставная инъекция вызывает локальную реакцию тканей. Механическое повреждение тканей иглой, введение дополнительного объёма жидкости и воздействие самого препарата могут приводить к локальной воспалительной реакции.
Эта реакция известна как post-injection synovitis. Её частота оценивается примерно в 2–10% инъекций. Клинически она может проявляться усилением боли, появлением выпота и локальной гипертермией в первые часы или дни после процедуры.
Особенно выраженные воспалительные реакции описаны после введения гиалуроновой кислоты и могут принимать форму псевдосептической реакции.
Механизмы клинического улучшения после инъекции
Интересно, что улучшение состояния пациента после внутрисуставной инъекции не всегда связано исключительно с фармакологическим действием препарата.
Одним из факторов является выраженный плацебо-эффект. В исследованиях плацебо-контролируемых инъекций физиологического раствора показано, что сама процедура может снижать боль на 30–40%.
Кроме того, введение жидкости может временно разбавлять медиаторы воспаления в синовиальной жидкости, включая простагландины и интерлейкины. Важную роль может играть и механический эффект объёма, связанный с изменением внутрисуставного давления и перераспределением жидкости.
Если перед инъекцией выполняется аспирация выпота, облегчение может быть связано со снижением внутрисуставного давления и уменьшением натяжения суставной капсулы.
Осложнения внутрисуставных инъекций
Наиболее серьёзным осложнением является септический артрит. Частота этого осложнения крайне низкая и оценивается примерно как один случай на 10 000–50 000 инъекций, однако последствия могут быть тяжёлыми.
Другими осложнениями являются гемартроз, реактивный синовит, псевдосептические реакции и повреждение мягких тканей.
Игла при инъекции может контактировать с суставным хрящом, что теоретически может приводить к локальному повреждению поверхности хряща. Повторные инъекции могут увеличивать этот риск.
Отдалённые последствия
Наиболее убедительные долгосрочные данные получены для повторных инъекций глюкокортикостероидов. Рандомизированные исследования показывают возможную связь между частыми стероидными инъекциями и ускоренной потерей хряща.
Для гиалуроновой кислоты убедительных доказательств долгосрочного структурного вреда нет, однако также отсутствуют доказательства её способности замедлять прогрессирование заболевания.
Для PRP и клеточных технологий долгосрочная доказательная база остаётся ограниченной и неоднородной.
Дополнительным важным аспектом является риск перипротезной инфекции после эндопротезирования коленного сустава. Метанализы показывают, что внутрисуставные стероидные инъекции, выполненные менее чем за три месяца до операции, могут увелич