Внутрисуставные инъекции давно стали одной из самых распространённых процедур при артрозе коленного сустава. Их применяют для уменьшения боли, снижения воспаления и временного улучшения функции сустава. В клинической практике используется несколько групп препаратов: глюкокортикостероиды,
препараты гиалуроновой кислоты, плазма, обогащённая тромбоцитами (PRP),
различные клеточные технологии и ряд экспериментальных методов.
Однако крупные международные рекомендации и мета анализы сходятся в одном важном выводе: ни один из этих методов не доказал способность остановить или обратить развитие артроза. Внутрисуставные инъекции относятся к симптоматической терапии и дают преимущественно временный эффект.
Наиболее изученной группой препаратов остаются глюкокортикостероиды. Их вводят внутрисуставно для подавления синовиального воспаления и уменьшения болевого синдрома. Наиболее часто применяются триамцинолон ацетонид, метилпреднизолон ацетат и бетаметазон.
Механизм действия связан с подавлением воспалительных цитокинов, уменьшением синтеза простагландинов и снижением активности медиаторов воспаления в синовиальной оболочке. Метаанализы рандомизированных исследований показывают, что после введения стероидов действительно может наблюдаться заметное уменьшение боли.
Однако этот эффект кратковременный. Наиболее выраженное улучшение наблюдается в первые одну-две недели после инъекции. Умеренное уменьшение боли может сохраняться до четырёх-шести недель. Затем эффект постепенно исчезает.
Поэтому большинство рекомендаций допускают использование стероидных инъекций только как кратковременную меру при выраженном болевом синдроме. Повторные инъекции рекомендуют выполнять ограниченно — обычно не чаще трёх-четырёх раз в год.
Отдельного внимания заслуживают данные о долгосрочных последствиях повторных стероидных инъекций. В рандомизированном исследовании, опубликованном в журнале JAMA, пациенты получали внутрисуставный триамцинолон каждые три месяца на протяжении двух лет. В группе стероидов было выявлено более выраженное уменьшение объёма хрящевой ткани по данным МРТ, при этом значимого преимущества по боли по сравнению с физиологическим раствором получено не было.
Эти результаты стали одним из ключевых аргументов против регулярного повторного введения глюкокортикостероидов как поддерживающей терапии артроза.
Вторая широко используемая группа препаратов — гиалуроновая кислота. Такие инъекции часто называют вискосуплементацией. Предполагается, что введение гиалуроновой кислоты может улучшать вязкоупругие свойства синовиальной жидкости, уменьшать трение внутри сустава и оказывать умеренное противовоспалительное действие.
Тем не менее крупные метаанализы показывают, что клинический эффект гиалуроновой кислоты обычно небольшой. В ряде исследований уменьшение боли статистически значимо, но клиническая значимость этого эффекта часто оказывается минимальной.
Поэтому многие международные рекомендации не поддерживают её рутинное применение. Руководство AAOS не рекомендует гиалуроновую кислоту для стандартного лечения артроза колена. Аналогичная позиция отражена в рекомендациях NICE и ряде других профессиональных организаций.
При этом для гиалуроновой кислоты нет столь же убедительных данных о долгосрочном структурном вреде, как для частых стероидных инъекций. Основной проблемой считается слабая и нестабильная клиническая эффективность, а также риск местных реакций — реактивного синовита или так называемых псевдосептических реакций.
Третья активно обсуждаемая технология — плазма, обогащённая тромбоцитами (PRP). Теоретически она может влиять на воспаление и регенераторные процессы через факторы роста, содержащиеся в тромбоцитах.
Однако основная проблема PRP заключается в отсутствии стандартизации. В разных исследованиях используются различные методы получения плазмы, различная концентрация тромбоцитов, разные схемы введения и различное содержание лейкоцитов. Из-за этого результаты исследований трудно сравнивать.
Некоторые рандомизированные исследования демонстрируют умеренное уменьшение боли и улучшение функции. Однако метаанализы показывают значительную гетерогенность результатов. Крупные рекомендации поэтому не считают PRP стандартным методом лечения.
Плацебо-контролируемое исследование, опубликованное в JAMA Network, показало, что через 12 месяцев PRP не обеспечило значимого преимущества над плацебо ни по болевому синдрому, ни по структурным изменениям хряща.
Клеточные технологии, включая мезенхимальные стволовые клетки и концентрат костного мозга, сегодня активно продвигаются как «регенеративная терапия» артроза. Однако научная база этих методов остаётся ограниченной. Большинство исследований имеют небольшие выборки, различную методологию и короткие сроки наблюдения.
Поэтому крупные профессиональные общества не рекомендуют клеточные инъекции для рутинной клинической практики.
Помимо перечисленных методов, изучаются и другие варианты внутрисуставных инъекций: ботулинический токсин, различные плазменные фракции, биологические препараты и так называемые «биологические коктейли». Однако доказательная база для этих подходов пока крайне ограничена.
Отдельного обсуждения заслуживает сама процедура внутрисуставной инъекции. Независимо от вводимого препарата прокол сустава иглой запускает локальную тканевую реакцию. В первые часы или дни после инъекции может развиваться так называемый post-injection flare — кратковременное усиление боли и воспалительная реакция синовиальной оболочки.
Такая реакция связана с несколькими факторами: механической травмой тканей иглой, растяжением суставной капсулы введённым объёмом жидкости и активацией синовиоцитов с локальным выбросом медиаторов воспаления.
Большинство таких реакций проходит самостоятельно, однако клинически они могут проявляться усилением боли, отёком и выпотом в суставе.
Сама процедура также несёт небольшой риск инфекционных осложнений. Септический артрит после внутрисуставных инъекций встречается редко — по разным данным, примерно один случай на десять-пятьдесят тысяч процедур. Однако при развитии инфекции последствия могут быть тяжёлыми.
Ещё один важный аспект связан с точностью попадания иглы в сустав. При использовании только анатомических ориентиров точность внутрисуставного введения составляет примерно 70–80 %. При использовании ультразвукового контроля она достигает около 95 %. Поэтому в современной практике всё чаще применяется ультразвуковая навигация.
Интересно, что клиническое улучшение после внутрисуставных инъекций не всегда связано исключительно с фармакологическим действием препарата. Исследования показывают, что сама процедура может вызывать выраженный плацебо-эффект. В ряде исследований введение физиологического раствора снижало боль примерно на 30–40 %.
Кроме того, введение жидкости в сустав может временно изменять внутрисуставное давление, разбавлять медиаторы воспаления в синовиальной жидкости и влиять на активность ноцицепторов и механорецепторов. Если перед инъекцией выполняется аспирация выпота, уменьшение внутрисуставного давления само по себе может приводить к уменьшению боли.
Таким образом, внутрисуставные инъекции остаются распространённым методом симптоматического лечения артроза коленного сустава. Однако современные данные показывают, что их возможности ограничены.
Наиболее убедительные доказательства эффективности существуют для глюкокортикостероидов, но их действие кратковременно. Для других методов результаты исследований остаются противоречивыми или недостаточными.
При этом сама процедура не является полностью безвредной и при частом применении может сопровождаться осложнениями или потенциальным структурным вредом.
Поэтому современные рекомендации рассматривают внутрисуставные инъекции как ограниченную симптоматическую меру, а не как способ изменить течение артроза.