Эндопротезирование коленного сустава является одним из основных хирургических методов лечения терминального артроза, когда боль и функциональные ограничения сохраняются несмотря на консервативную терапию. Операция направлена на устранение болевого синдрома и восстановление опорной функции конечности. При этом важно понимать, что эндопротезирование не восстанавливает нативную анатомию сустава, а создаёт искусственную артикуляцию, которая замещает повреждённые суставные поверхности.
В современной клинической практике существует несколько типов эндопротезирования коленного сустава. Они различаются по объёму замещения суставных структур и по показаниям.
Основные виды операций включают:
тотальное эндопротезирование коленного сустава (total knee arthroplasty, TKA)
однокомпартментное эндопротезирование (unicompartmental knee arthroplasty, UKA)
пателлофеморальное эндопротезирование (patellofemoral arthroplasty, PFA)
бикомпартментное эндопротезирование
эндопротезы с повышенной степенью стабилизации (constrained и hinge конструкции)
Каждый из этих вариантов применяется при разных анатомических вариантах поражения коленного сустава и имеет свои особенности.
Тотальное эндопротезирование коленного сустава
Тотальное эндопротезирование является наиболее распространённой операцией при тяжёлом гонартрозе. Оно применяется при поражении нескольких отделов сустава и считается стандартом хирургического лечения при терминальной стадии заболевания.
Во время операции удаляются повреждённые суставные поверхности бедренной и большеберцовой костей. Резецируется хрящ и тонкий слой подлежащей кости. На их место устанавливаются металлические компоненты импланта. Между ними размещается полиэтиленовый вкладыш, который выполняет функцию новой суставной поверхности.
Современный коленный протез состоит из трёх основных элементов:
бедренный металлический компонент
большеберцовый металлический компонент
полиэтиленовый вкладыш
Иногда добавляется полиэтиленовый компонент для суставной поверхности надколенника.
Металлические части импланта обычно изготавливаются из кобальт-хромовых или титановых сплавов. Вкладыш выполняется из высокомолекулярного полиэтилена.
Во время операции мениски удаляются, поскольку их биомеханическая функция после установки импланта не сохраняется. Передняя крестообразная связка также обычно резецируется. Задняя крестообразная связка может быть сохранена или удалена в зависимости от конструкции импланта.
Коллатеральные связки, как правило, сохраняются, поскольку они обеспечивают фронтальную стабильность сустава.
Фиксация компонентов может быть цементной, бесцементной или гибридной. В большинстве центров при первичном эндопротезировании используется цементная фиксация с применением полиметилметакрилата.
Однокомпартментное эндопротезирование
Однокомпартментное эндопротезирование применяется в тех случаях, когда артроз ограничен одним отделом коленного сустава, чаще всего медиальным.
При этой операции заменяется только повреждённый отдел. Остальные структуры колена сохраняются. Сохраняются крестообразные связки, мениски в непоражённых отделах и большая часть нативной кинематики сустава.
За счёт этого однокомпартментное эндопротезирование часто даёт более быстрое восстановление функции и ощущается пациентами как более «естественное» колено по сравнению с тотальной заменой.
Однако такой вариант требует очень строгого отбора пациентов. При поражении нескольких отделов сустава эта операция не применяется.
В долгосрочной перспективе риск ревизии после однокомпартментного эндопротезирования обычно выше, чем после тотального эндопротезирования, поскольку в сохранённых отделах может продолжаться прогрессирование артроза.
Пателлофеморальное эндопротезирование
Этот вариант операции применяется при изолированном поражении пателлофеморального сочленения — сустава между надколенником и бедренной костью.
При данной операции заменяется только суставная поверхность надколенника и блок бедренной кости. Тибиофеморальные отделы сустава сохраняются.
Пателлофеморальное эндопротезирование применяется значительно реже, чем тотальное или однокомпартментное. Основными показаниями являются изолированный пателлофеморальный артроз, последствия хронической нестабильности надколенника или посттравматические изменения.
Главным ограничением этой операции является риск последующего развития артроза в других отделах сустава, что может потребовать перехода к тотальному эндопротезированию.
Бикомпартментное эндопротезирование
Этот вариант предполагает замену двух отделов коленного сустава при сохранении третьего. Например, может заменяться медиальный и пателлофеморальный отдел при сохранении латерального.
Такая операция выполняется значительно реже, поскольку требует строго определённой анатомии поражения. Кроме того, её долгосрочные результаты изучены хуже, чем результаты тотального эндопротезирования.
Поэтому в большинстве случаев при поражении двух отделов хирурги предпочитают выполнять тотальную замену сустава.
Constrained и hinge-протезы
Отдельную группу составляют конструкции с высокой степенью стабилизации. Они применяются при выраженной нестабильности сустава, значительных деформациях, тяжёлой связочной недостаточности или при ревизионных операциях.
Такие импланты частично или полностью берут на себя функцию связочного аппарата. Их используют в сложных клинических ситуациях, включая последствия инфекций, выраженные костные дефекты или тяжёлые ревизионные операции.
Однако эти конструкции имеют более высокий риск осложнений и обычно применяются только тогда, когда стандартные импланты не могут обеспечить стабильность сустава.
Отдалённые результаты эндопротезирования
Большинство пациентов после тотального эндопротезирования отмечают значительное уменьшение боли и улучшение функции сустава. В систематических обзорах показано улучшение качества жизни, переносимости ходьбы и способности выполнять повседневные действия.
Однако операция не возвращает колено к состоянию здорового сустава. Даже при хорошем хирургическом результате многие пациенты отмечают, что сустав ощущается иначе. Это связано с изменением геометрии суставных поверхностей, удалением некоторых внутрисуставных структур и изменением проприоцепции.
По данным клинических исследований, около 90% пациентов удовлетворены результатами операции. Тем не менее у части пациентов сохраняются симптомы.
Хроническая боль после тотального эндопротезирования наблюдается примерно у 12–15% пациентов в течение первых двух лет после операции. В различных исследованиях диапазон хронической боли после операции оценивается шире — от 13% до 40% в зависимости от критериев оценки.
Срок службы современных эндопротезов достаточно высокий. В анализах национальных регистров примерно 90–95% имплантов продолжают функционировать без ревизии через 10 лет после операции. По долгосрочным данным около 80% эндопротезов сохраняются без ревизии в течение 25 лет.
Основными причинами ревизионных операций являются:
перипротезная инфекция
асептическое расшатывание компонентов
нестабильность сустава
износ полиэтиленового вкладыша
перипротезные переломы
Перипротезная инфекция остаётся одним из наиболее тяжёлых осложнений. Частота её развития после первичного эндопротезирования составляет примерно около одного процента.
Другим важным фактором долгосрочных результатов является возраст пациента на момент операции. У более молодых пациентов риск ревизии выше, поскольку они живут дольше с имплантом и подвергают его более высокой циклической нагрузке.
У пациентов старших возрастных групп риск ревизии ниже, но выше вероятность медицинских осложнений, связанных с сопутствующими заболеваниями.
Таким образом, эндопротезирование коленного сустава остаётся эффективным методом лечения тяжёлого артроза, позволяющим существенно уменьшить боль и улучшить функцию конечности.
Однако это не восстановление нативного сустава, а создание искусственной артикуляции с ограниченным сроком службы и определённым риском осложнений.